A Judicialização da assistência médica suplementar: um estudo de caso em Pernambuco

Abstract

A expansão de planos e seguros privados de saúde convive com um grande número de ações judiciais que versam sobre exclusões de coberturas, aumentos abusivos, longos períodos de carência, rescisões unilaterais de contrato e limitações de internações. O que tem configurado a judicialização da assistência médica suplementar como um importante aspecto da judicialização da saúde no Brasil. Esta dissertação objetiva analisar as principais características e a fundamentação das ações judiciais relativas à assistência médica suplementar num tribunal do Nordeste, inclusive no que toca ao uso do marco regulatório. Pesquisa descritiva, que analisa as ações judiciais relativas à assistência médica suplementar julgadas no Tribunal de Justiça de Pernambuco nos anos de 2012/13. A busca das ações judiciais foi realizada no site do tribunal, com os descritores: plano de saúde, seguro-saúde e saúde suplementar. Os critérios de exclusão foram: ações repetidas e que tratavam bens ou serviços odontológicos. Para a coleta de dados foi utilizado um roteiro semiestruturado e a análise foi realizada através do cálculo de medidas de tendência central e da Análise de Conteúdo segundo Bardin (1977) da fundamentação das ações. Como se trata de informações de acesso público, não foi necessário submeter o projeto de pesquisa ao CEP. Os resultados apontam que a maior parte das ações é de autoria individual (95,71%), as operadoras que mais aparecerem são as medicina de grupo (55,52%) e as empresas de autogestão (26,69%). Os planos coletivos estão presentes em 41,72% das ações e os planos antigos em 15,95%. O principal tema é a negação de cobertura (55,8%), entre os e bens e serviços mais citados estão: os medicamentos, as próteses e outros materiais, as cirurgias e os serviços de homecar. Em 91.1% das ações a decisão foi favorável aos clientes. O Código de Defesa do Consumidor é a legislação mais utilizada (45,5%). As súmulas emitidas pelos tribunais estaduais e pelo Superior Tribunal de Justiça vêm ganhando cada vez mais espaço e já ocupam a segunda posição (20.0%). As publicações da Agência Nacional de Saúde Suplementar estão presentes em apenas 10% das ações, sendo o rol de procedimentos a norma mais citada. O perfil das ações demonstra que o aprimoramento da regulação Estatal, o avanço controle social sobre a assistência médica suplementar e a transparência dos dados epidemiológicos, econômicos e financeiros do mercado de planos e seguros privados de saúde são imperativos para a redução dos litígios entre clientes e operadoras que chegam ao Poder Judiciário. Já a fundamentação baseada no Código de Defesa do Consumidor demonstra uma primazia da lógica da abusividade da relação de consumo, sem a problematização do conflituoso mosaico estrutural entre o público e privado no sistema de saúde brasileiro e das falhas da regulação no segmento suplementar.