Análise de uma região interestadual de saúde: do desenho político à dinâmica de poder

Abstract

As Regiões Interestaduais de Saúde (RIS) são espaços singulares e pouco assumiram centralidade na política de regionalização do SUS. Caracterizam-se por importante complexidade política, dada interdependência tríplice, onde além da União e municípios agregam, no mínimo, dois estados com configurações distintas desde o perfil epidemiológico a desigualdades de poder político-administrativo. As RIS são territórios singulares que envolvem tanto os entes federativos quanto diversos atores e instituições públicas e privadas com interesses múltiplos e divergentes, em um modelo federativo de poder compartilhado e sem um arcabouço jurídico suficiente para sustentar acordos e deliberações. Existem lacunas a serem respondidas em cenários tão complexos e heterogêneos como as RIS, desde como ocorrem as decisões nesses espaços a características da dinâmica de poder entre atores e instituições. Realizamos uma análise política de RIS Pernambuco-Bahia. Trata-se de estudo de caso que reuniu evidências por esferas de gestão. Adotamos o referencial teórico do Triângulo de Governo e da Teoria da Produção Social de Carlos Matus. A produção dos dados incluiu entrevistas com 35 formantes-chave e análise de 499 documentos do cenário municipal ao nacional. Apresentaremos os antecedentes políticos da RIS; os atores e o processo decisório de formulação do desenho regional; as condições de governabilidade e de capacidade de governo na RIS; a dinâmica de poder, enfatizando os atores mais influentes e suas motivações; as tipologias de poder em disputa e as características conflitivas e cooperativas na Região. O desenho político da Região emergiu de disputas financeiras intermunicipais e seu processo decisório contou com a participação de múltiplos atores do cenário municipal ao nacional. O desfecho das decisões foi permeado por diversas disputas e avançaram no sentido de implantar uma Rede Interestadual de Saúde (REIS). As condições de governabilidade na Região foram desfavoráveis à implantação da Rede Interestadual, pelo seu projeto ser altamente redistributivo entre as três esferas de governo e pelo controle desigual de variáveis políticas, econômicas, técnicas e administrativas, entre os atores sociais. Não houve capacidade de governo suficiente dos atores e instituições para operacionalizar a Rede Interestadual e o seu desenho político se reduziu a uma ambiência institucional incerta e restrita ao plano ideológico. A distribuição do poder na RIS se concentrava tanto em atores influentes do setor saúde quanto em grupos econômicos e políticos, que influenciam as decisões regionais. Os entes federativos tinham capacidades políticas desiguais e predominavam relações conflitivas, com padrão de relação público-privada regressivo e uma extensa rede atores influentes com motivações predominantemente econômica, partidária ou pessoal. Coexistiam várias disputas de poder na RIS e, dentre elas, predominavam a econômica e a política, com relações cooperativas mais propícias a acordos pouco transparentes e conflitos que combinavam, principalmente, divergências sobre leituras de realidades e de interesses. Em suma, a dinâmica de poder regional se distanciou dos propósitos de uma Rede Interestadual de Saúde, revelando que estamos muito mais na direção de disputas de mercado e aspirações do poder político do que construindo possibilidades institucionais de consolidar políticas interestaduais de saúde cooperativas e solidárias.