Impacto da atenção primária à saúde nas hospitalizações por causas evitáveis em crianças menores de 1 ano

Abstract

As internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) são eventos considerados evitáveis se a atenção primária à saúde (APS) for organizada de modo a garantir serviços resolutivos e representam um importante problema de saúde pública no grupo infantil, dada a sua magnitude. Esta Tese teve como objetivo avaliar o impacto da atenção primária à saúde (APS) nas hospitalizações evitáveis em crianças menores de um no Brasil e foi construída no formato de cinco artigos, que exploram diferentes metodologias para descrever indicadores e avaliar o impacto de intervenções públicas de larga escala em desfechos de saúde. Os dois primeiros artigos foram de caráter descritivo e os outros três artigos utilizaram métodos quasiexperimentais. Os artigos 1 e 2, que objetivaram analisar o comportamento das taxas e dos gastos com ICSAP, utilizaram análises de tendência temporal com cálculo de variação percentual anual (Annual Percent Change – APC) a partir de modelos lineares de PraisWinsten, e regressão segmentada para estimar os APC em segmentos específicos de uma série histórica, e a partir de seus valores e do tamanho de cada segmento, estimar a variação anual percentual média (Average Annual Percent Change - AAPC). Os resultados destes dois estudos mostraram redução de 7,4% nas taxas de ICSAP em menores de 1 ano (APC=-7,4%; IC95%: -10,9; -3,8) e diminuição anual média de 3,3% (AAPC=-3,3; IC95%: -4,8; -1,7) nos gastos com essas internações, que diminuíram de 154,57 para 84,32 milhões de reais de 2000 a 2015. No terceiro artigo, que avaliou o efeito da Estratégia Saúde da Família (ESF) nas internações evitáveis em crianças, utilizou-se modelos de regressão binomial negativa de efeitos fixos, usando painel de dados, cujos resultados revelaram que a consolidação da cobertura da ESF esteve associada à redução das ICSAP. Foram encontrados efeitos em todos os estratos de municípios, exceto naqueles com população superior a 500 mil habitantes, sendo de maior magnitude a redução nos municípios com população de 50-100 mil habitantes (RR=0,74; IC95%:0,69-0,80). O quarto artigo teve como objetivo avaliar o impacto do Programa Mais Médicos (PMM) no provimento de médicos nos serviços de APS no Brasil e foi realizado com base na metodologia de séries temporais interrompidas (Interrupted Time Series – ITS). Antes da criação do Programa Mais Médicos observou-se que as taxas de médicos de APS apresentavam tendência estacionária no conjunto de municípios brasileiros, sendo menores no grupo de municípios que aderiu ao programa. Após a implantação do PMM foi possível notar aumento dessas taxas no grupo de municípios que aderiu ao programa e tendência estacionária naqueles que não haviam aderido, sendo observadas diferenças estatisticamente significantes nas taxas de médicos de APS nos grupos com e sem intervenção. Destaca-se que nos municípios com 20% ou mais da população em extrema pobreza, o grupo que aderiu ao PMM apresentou maiores taxas de médicos de APS, superando aqueles que não haviam aderido ao programa, evidenciando assim o sucesso desse programa no provimento de médicos. O último artigo da tese avaliou o impacto do PMM nas internações por condições sensíveis à APS em menores de 1 ano no Brasil, com o uso de uma combinação de métodos quasi-experimentais. A definição da intervenção PMM incluiu critérios de duração e proporção de médicos do PMM no total de médicos de APS. Foi realizado o pareamento por escores de propensão (Propensity Score Matching-PSM) para tornar os grupos mais comparáveis em relação a um conjunto de covariáveis confundidoras, elencadas a partir da construção de um modelo teórico. Para a estimação do impacto da intervenção utilizou-se o método das Diferenças em Diferenças (Difference-in-Difference – DiD) com um modelo de regressão com resposta binomial negativa, ponderando as análises pelos escores de Kernell obtidos com o PSM. O Programa Mais Médicos demonstrou impacto na redução das internações por condições sensíveis à atenção primária em menores de 1 ano e nos pós-neonatos em municípios que possuem considerável parcela de sua população vivendo em situação de pobreza. Esta Tese evidenciou que a consolidação da cobertura da Estratégia Saúde da Família e a criação do Programa Mais Médicos podem ser consideradas intervenções efetivas para a melhoria das condições de saúde das crianças brasileiras. Desse modo, destaca-se a importância de fortalecer a APS enquanto eixo organizador do Sistema Único de Saúde, o que inclui garantir sustentabilidade financeira para o desenvolvimento de suas ações e serviços.