A regulação assistencial e a integração da Rede de Atenção à Saúde no SUS: entre oportunidades e constrangimentos

Abstract

Esta tese tem como objeto de estudo a Regulação Assistencial para o acesso aos serviços de saúde, na implementação da Rede de Atenção à Saúde no SUS. A concepção de rede assistencial de saúde, ordenada pela atenção básica, por meio de uma integração sistêmica entre os pontos de atenção de diferentes complexidades assistenciais, se configura uma prática social que envolve conflitos e tensões. Nesse contexto a ação regulatória, fundamentada predominantemente no controle normativo, tem contribuído para gerar barreiras de acesso aos serviços de saúde, contraditoriamente ao seu propósito de integrar os pontos de atenção. A questão investigativa que norteia essa pesquisa é: de que forma os padrões de estruturação orientam a implementação da Regulação Assistencial, considerando a sua atribuição de integração sistêmica da Rede de Atenção à Saúde (RAS)? Este trabalho objetiva analisar os padrões da estruturação que orientam a implementação da Regulação Assistencial do SUS, na perspectiva da RAS, por meio da análise da configuração da rede de comunicação produzida pelos gestores e profissionais do SUS e pelos usuários na busca pelo acesso aos serviços, identificando possibilidades e constrangimentos da ação regulatória. Esta análise fundamenta-se na teoria da estruturação, que defende que a ação molda a estrutura e a estrutura molda a ação, simbioticamente, no contexto dos sistemas sociais, estabelecendo a reprodução ou a transformação de práticas sociais ao longo do tempo. Esses elementos são observáveis nas práticas sociais produzidas na interação entre os atores envolvidos na ação regulatória para o acesso aos serviços de saúde no SUS. Essa pesquisa se caracteriza como qualitativa, do tipo explicativa. Trata-se de um estudo de caso, à título de ilustração, cujo lócus da pesquisa empírica foi a cidade de Salvador – Bahia, tendo como recorte a rede assistencial de pré-natal e parto, envolvendo as Centrais de Regulação de Consultas e Exames, de Urgência e Emergência e de Leitos, e unidades assistenciais de saúde, contempladas pela atenção básica, serviços ambulatoriais especializados, serviços de urgência/emergência e as maternidades, distribuídas no território em 12 Distritos Sanitários. Foram utilizados como instrumentos e técnicas de coleta dos dados empíricos, a pesquisa documental, uma análise exploratória de dados secundários e entrevistas semiestruturadas com gestores/profissionais e usuárias da rede. Foram analisados 32 documentos institucionais, realizadas 64 entrevistas e o trabalho de campo ocorreu no período de setembro de 2018 a janeiro de 2019. Os resultados confirmam os pressupostos desta pesquisa, ao demonstrar que a multiplicidade de atores sociais envolvidos na ação regulatória, com destaque para a ação ativa das usuárias, bem como a configuração centralizadora da regulação governamental, limita o controle normativo privilegiado na interação com outros atores. Nesse contexto, predominam os padrões de estruturação de significação e dominação, conforme definidos pela teoria da estruturação. Conclui-se que as práticas sociais produzidas na ação regulatória se apresentam assimétricas, revelando contradições que produzem, de um lado, uma condição favorável às possiblidades particularistas de integração entre pontos da rede, e de outro lado, constrangimentos à atuação sistêmica da atenção básica como ordenadora do acesso aos serviços de saúde no SUS.

This thesis has as object of study the Assistance Regulation for access to health services, in the implementation of the Health Care Network in SUS. The concept of health care network, ordered by primary care, through a systemic integration between the points of care of different care complexities, is a social practice that involves conflicts and tensions. In this context, regulatory action, based predominantly on normative control, has contributed to generate barriers to access to health services, contrary to its purpose of integrating points of care. The investigative question that guides this research is: how do the structuring patterns guide the implementation of Health Care Regulation, considering its attribution of systemic integration of the Health Care Network? This paper aims to analyze the structuring patterns that guide the implementation of SUS Care Regulation, from the perspective of the Health Care Network, through the analysis of the communication network configuration produced by SUS managers and professionals and by users in the search for access to services, identifying possibilities and constraints of regulatory action. This analysis is based on the theory of structuring, which argues that action shapes structure and structure shapes action symbolically in the context of social systems, establishing the reproduction or transformation of social practices over time. These elements are observable in the social practices produced in the interaction between the actors involved in regulatory action for access to health services in the SUS. This research is characterized as qualitative, explanatory type. This is a case study, by way of illustration, whose locus of the empirical research was the city of Salvador - Bahia, with the prenatal and delivery care network, involving the Regulatory Complex and health care units, which include primary care, specialized outpatient services, emergency services and maternity wards, distributed in 12 Health Districts. Empirical data collection tools and techniques were documentary research, exploratory analysis of secondary data and semi-structured interviews with managers/professionals and users. Thirty-two institutional documents were analyzed, 64 interviews were conducted and the fieldwork took place from September 2018 to January 2019. The results confirm the assumptions of this research, demonstrating that the multiplicity of social actors involved in regulatory action, with emphasis on the active action of the users, as well as the centralizing configuration of government regulation, limits the privileged normative control in the interaction with other actors. In this context, patterns of structuring meaning and domination predominate, as defined by the theory of structuring. It is concluded that the social practices produced in the regulatory action are asymmetric, revealing contradictions that produce, on the one hand, a favorable condition to the particularistic possibilities of integration between points of the network, and on the other hand, constraints to the systemic performance of primary care as coordinator of access to health services in the SUS.