Internação por diarréia aguda em menores de 2 anos no Brasil: fatores de risco e efetividade da vacina oral monovalente contra rotavirus humano.

Abstract

A diarréia é uma das causas mais freqüentes de atendimentos ambulatoriais e de hospitalização em menores de 5 anos. Bactérias e o rotavírus são os principais agentes etiológicos envolvidos nas diarréias graves, sendo o rotavírus responsável por 22% a 38% das admissões hospitalares. Para abordar o tema sobre a internação de crianças brasileiras menores de 2 anos devido a diarréia foram realizados três estudos casos-controles com base hospitalar. Inicialmente, foi estimada a associação dos fatores de risco e a internação por diarréia aguda (exceto àquela causada por rotavírus) de acordo com as rotas de transmissão dos agentes etiológicos, as várias fontes de infecção e as condições de vida das populações. Foi demonstrado que os principais fatores de risco associados à internação por diarréia foram a falta de esgotamento sanitário e de água de boa qualidade e ter uma ou mais internações prévias devido à diarréia. Em relação à diarréia aguda causada por rotavírus, a OMS recomenda o uso de duas vacinas licenciadas no mundo (Rotarix® e RotaTeq®). A vacina oral monovalente contra rotavirus (G1P[8], Rotarix®) foi introduzida no Programa Nacional de Imunização do Brasil em 2006. A eficácia e efetividade da vacina variam entre países com renda alta e baixa, embora exista forte evidência de proteção cruzada para os genótipos G1-G4 e G9. Avaliamos a efetividade global e genótipo-específica da vacina oral monovalente na prevenção de internação de crianças brasileiras com diarréia causada por rotavirus. Além disso, estimamos a efetividade da vacina global e genótipo-específica por tempo de vacinação após a segunda dose da vacina (até dois anos) e EV para as Regiões brasileiras. Elevadas efetividades geral e genótipo-específica da vacina foram observadas, mesmo num contexto de grande diversidade genotípica e com predominância do genótipo G2P[4]. A duração da proteção global e genótipo-específica da vacina permaneceu até dois anos e foi maior para G1P[8] do que para G2P[4]. Por outro lado, consideramos plausível que a EV poderia variar em diferentes populações e em diferentes períodos de tempo, mediante a grande diversidade genotípica, a ocorrência de genótipos incomuns, de combinações mistas de G e P e de emergência de novas cepas advindas de combinações inter-espécies (homem e animal). Analisamos a EV estratificada por Regiões brasileiras e ficou demonstrado que a EV para a Região Norte foi similar à EV global. Porém a EV para as outras Regiões foi menor, talvez devido ao pequeno número de casos. Baseado nos resultados dos estudos nós recomendamos: 1) implementar ações voltadas para o domínio público (ambiente, saneamento, higiene na comunidade e acesso a serviços de saúde) para reduzir a morbidade por diarréia; 2) a continuidade do uso da vacina oral monovalente no Programa Nacional de Imunização; e 3) o monitoramento de genótipos para detecção precoce de cepas novas e incomuns. Além disso, novos estudos precisam ser conduzidos para avaliar variações da efetividade da vacina entre as Regiões, as sub-regiões e as áreas mais vulneráveis do Brasil. Será importante realizar estudos de custo-efetividade para subsidiar a política nacional de imunização.

Diarrhea has been a frequent reason of visits to the health services and hospitalization among children under five. Bacteria and rotavirus are the main agents involved in severe diarrhea, in which rotavirus is responsible from 22% to 38% of children hospital admissions. To address the issue of hospitalization of Brazilian children under 2 years due to diarrhea, we conducted three hospital based case-control study. Initially, we aimed to estimate the association of risk factors and acute diarrhea hospitalization (except those caused by rotavirus) according to the routes of transmission of etiologic agents, the various sources of infection and the living conditions of populations. It was demonstrated that the main risk factors were lack of sewage and water of good quality, and already having one or more hospitalizations due to diarrhea. In relation to the rotavirus acute diarrhea, the World Health Organization has been recommended the use of two licensed vaccines worldwide (Rotarix ® and RotaTeq ®). The oral monovalent rotavirus vaccine (G1[P8] strain, Rotarix®) was introduced in Brazilian National Immunization Program in 2006. The vaccine efficacy and effectiveness vary between high and low income countries, although there is strong evidence of cross-protection for G1-G4 and G9 genotypes. We evaluated overall and genotype-specific oral monovalent rotavirus VE in preventing RV-A diarrhea hospital admission of Brazilian children. Also, we estimated overall and genotype-specific VE by time since second dose vaccination (up to two years) and VE according to Brazilian Regions. High overall and genotype-specific VE were observed, even though there was a great diversity of rotavirus genotypes circulating in Brazil and a predominance of G2P[4] genotype. The overall and genotype-specific VE lasted for two years after second dose vaccination and it was higher for G1P[8] than G2P[4]. Besides, we considered that it was plausible that RV-A VE could vary in different populations (Regions) and in different periods of time, since there was a great genotype diversity, an occurrence of unusual genotypes, mixed combinations of G and P and emergence of new strains from combinations of inter-species (human and animal). We analyzed the VE for Brazilian Regions and we demonstrated that the VE for Northern Region was similar to the overall VE. However, the VE for other Regions was lower than VE for Northern Region, maybe because of the small number of the cases. Based on the findings of the studies we recommend: 1) to implement actions of the public domain (environment, sanitation, hygiene in the community and access to health services) to reduce the diarrhea morbidity; 2) the continued use of oral monovalent rotavirus vaccine in the National Immunization Program; and 3) the monitoring for early detection of unusual and novel rotavirus genotypes. In addition, new studies should be conducted to evaluate the variations of rotavirus VE in different Regions, sub-Regions and vulnerable areas in Brazil. It might be useful to conduct cost-effectiveness studies to inform national immunization policy.