Fatores que influenciam a notificação de erros de medicação e quase falhas em um Hospital Universitário

Abstract

OBJETIVOS: Descrever os fatores que estimulam ou obstaculizam a realização de notificações de quase falhas e erros de medicação por profissionais de saúde em um hospital Universitário. Os objetivos específicos foram: compreender quais fatores são incentivos e quais funcionam como barreiras para a notificação de erros de medicação e quase falhas, identificar estratégias para superar as barreiras à notificação e explorar o conhecimento dos sistemas de notificação do Hospital. MÉTODOS: Trata-se de um estudo qualitativo. A coleta de dados foi conduzida por meio da realização de entrevistas semiestruturadas com médicos, farmacêuticos e enfermeiros diretamente ligados à assistência aos pacientes em enfermarias clínicas do Hospital. Um tópico guia foi elaborado para a condução das entrevistas. O áudio das entrevistas foi gravado eletronicamente e todas as entrevistas foram transcritas na íntegra. O critério de saturação foi utilizado para determinar a finalização da coleta de dados. Para inclusão neste estudo, os profissionais necessitavam ter tempo mínimo de seis meses de atuação profissional na instituição. Como critérios de exclusão, os profissionais não poderiam exercer suas atividades no Centro de Farmacovigilância, no Centro de Informação sobre Medicamentos ou em enfermarias cirúrgicas da instituição. Foi realizada análise de conteúdo temática a partir dos transcritos. RESULTADOS: Os fatores percebidos como estímulos foram agrupados em quatro temas: relacionados aos profissionais, relacionados aos pacientes, relacionados ao tipo, natureza e consequências do erro e fatores organizacionais. As barreiras à notificação foram agrupadas em cinco temas: relacionados aos profissionais, relacionados ao tipo, natureza e consequências do erro, relacionados ao sistema de notificação, fatores relacionados ao trabalho ou tempo necessários para fazer a notificação e fatores organizacionais. As estratégias para superação das barreiras à notificação foram: modificações no sistema de notificação, realização de educação e treinamentos e relacionadas a aspectos organizacionais. Algumas propostas revelam uma transferência de responsabilidade pela notificação. CONCLUSÕES: Este estudo permitiu compreender a percepção de médicos, enfermeiros e farmacêuticos sobre as barreiras e estímulos à notificação e demonstrar o conhecimento sobre os sistemas de notificação vigentes. As estratégias propostas podem ser úteis para orientar a adoção de melhorias na instituição, visando o desenvolvimento de uma cultura de notificação de erros e a segurança do paciente. Demonstram também que é necessário reforçar o papel de cada profissional para efetividade do sistema de notificação.

OBJECTIVES: To describe the factors that stimulate or impede the reporting of near misses and medication errors by health professionals in a University hospital. The specific objectives were: to understand which factors are stimuli and which act as barriers to reporting medication errors and near misses, to identify strategies to overcome barriers to reporting, and to explore the knowledge of Hospital reporting systems. METHODS: This is a qualitative study. Data collection was conducted through semi-structured interviews with doctors, pharmacists and nurses directly related to patient care in the Hospital's nursing wards. A topic guide was developed for conducting the interviews. Interview audio was recorded electronically, and all interviews were transcribed in full. The saturation criterion was used to determine the finalization of the data collection. For inclusion in this study, professionals needed to have a minimum of six months of professional work in the institution. As exclusion criteria, professionals could not perform their activities at the Pharmacovigilance Center, at the Medicines Information Center or at the institution's surgical ward. A thematic content analysis was performed from the transcripts. RESULTS: Fifteen in-depth interviews were conducted involving 6 nurses, 5 doctors and 4 pharmacists. Factors perceived as incentive were grouped into four themes: related to the professionals, related to the patients, related to the type, nature and consequences of the error and organizational factors. The barriers to reporting were grouped into five themes: related to the professionals, related to the type, nature and consequences of the error, related to the reporting system, factors related to the work or time needed to make the report, and organizational factors. Strategies to overcome barriers to reporting were addressed to: changes in the reporting system, conduct of education and training, and organizational aspects. Some proposals have revealed a transfer of responsibility for the report. CONCLUSIONS: This study allowed us to understand the perception of doctors, nurses and pharmacists about the barriers and stimuli to the reports and to demonstrate knowledge about the current report systems. The proposed strategies can be useful to guide the adoption of improvements in the institution, aiming at the development of a culture of error reporting and patient safety. They also demonstrate what is needed for each professional's role in the effectiveness of the report system.