Análise de implantação de uma intervenção intersetorial para promoção da saúde no âmbito local

Abstract

Diversos estudos têm evidenciado que apesar da Política Nacional de Promoção da Saúde e o Programa Saúde na Escola (PSE) terem sido institucionalizados, a articulação com a Atenção Primária à Saúde para que a integralidade, intersetorialidade, participação social e a corresponsabilidade sejam concretizadas no âmbito local, não está consolidada. Ante a esta questão, este estudo tomou como objeto a intervenção intersetorial Prose (Promovendo Saúde na Escola) que foi desenvolvida e implementada pelo Instituto de Saúde Coletiva (ISC), com o objetivo de dinamizar tais políticas, por meio do reforço a ações de promoção da saúde relacionadas a padrões alimentares e de atividade física de adolescentes matriculados em escolas de ensino médio, pertencentes a territórios cobertos pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e pelo PSE em cinco municípios do Estado da Bahia. Para tanto, foi realizado um estudo de análise de implantação, múltiplos casos com níveis de análise imbricados, desenvolvido no período de 2013 a 2015 e em três etapas: (1) Estudo de avaliabilidade ou pré-avaliação; e (2) Apreciação do grau de implantação da intervenção; (3) Análise de implantação (propriamente dita) da intervenção. As etapas 1 e 2 corresponderam a uma abordagem extensiva, aplicada aos cinco municípios que implementaram a intervenção (e realizada para cada escola e para cada município, considerando-se os dois momentos (6 meses e 18 meses)); e a etapa 3, correspondeu a uma abordagem mais intensiva em dois municípios (que alcançaram resultados avançados) buscando apreender diferenciais que expressaram a influência do contexto no grau de implantação. O objeto de estudo foi analisado à luz da teoria da ação social e disposicional de Pierre Bourdieu por meio da análise do espaço social e dos tipos e volumes de capital. A produção de dados se deu por meio de análise documental, aplicação de questionários e entrevistas semiestruturadas com agentes relevantes para cada etapa. O estudo de avaliabilidade permitiu identificar aspectos prioritários da intervenção que necessitavam ser aprimorados. A estimativa do grau de implantação apontou que apenas o município 1 (M1), obteve resultado avançado na implantação da intervenção nos dois momentos (75,6 pontos e 76,5, respectivamente, após 6 meses e 18 meses). No M2, nos primeiros 6 meses, a implantação da intervenção também foi considerada avançada (70,2 pontos), mas no segundo momento apresentou um desempenho inferior, alcançando um grau intermediário (52,9 pontos). O M3 obteve resultado intermediário nos dois momentos (47,0 pontos e 46,2, respectivamente em seis e dezoito meses), e os municípios 4 (M4) (15,0 pontos nos primeiros 6 meses e 15,5 em 18 meses) e município 5 (M5) (respectivamente, 4,0 pontos nos dois momentos), avançaram muito pouco na implantação da intervenção. A análise da dinâmica de implantação da intervenção nos dois municípios M1 e M2 permitiu elencar os fatores contextuais e individuais que favoreceram ou restringiram o alcance da intervenção, quais sejam: no M1, a viabilidade política e administrativa, a presença de um agente articulador local, as relações intersetoriais entre os agentes dos subespaços saúde e educação formalizadas em um novo subespaço compartilhado, o suporte constante dos agentes da pesquisa e a concomitante implementação da intervenção Prose e do PSE foram condições favoráveis. Por outro lado, no M2 as relações constituídas entre os agentes e setores mostraram-se mais frágeis e o processo de implementação foi permeado por instabilidades institucionais. Por fim, a incipiente capacidade dos gestores e dos profissionais em assumir novas responsabilidades políticas, técnicas e administrativas e instituir relações interinstitucionais necessárias para o desenvolvimento da intervenção intersetorial evidenciou o Dilema da autonomia local. Ademais, verificou-se uma imposição de problemática dos pesquisadores ao instaurar temáticas que não originaram somente de interesses do âmbito local.